毛髪ホルモン量測定キット（AGA検査キット）配送申し込みフォーム AGAのリスクを判断できる毛髪ホルモン量検査キットのお申し込みが可能です。 ※お受け取り頂いた際に、代引き (現金、カード決済) にてお支払い頂けます。 おなまえ（漢字） おなまえ（ひらがな） 生年月日 下記より選択してください ---- 1920（大正9年） 1921（大正10年） 1922（大正11年） 1923（大正12年） 1924（大正13年） 1925（大正14年） 1926（昭和元年） 1927（昭和2年） 1928（昭和3年） 1929（昭和4年） 1930（昭和5年） 1931（昭和6年） 1932（昭和7年） 1933（昭和8年） 1934（昭和9年） 1935（昭和10年） 1936（昭和11年） 1937（昭和12年） 1938（昭和13年） 1939（昭和14年） 1940（昭和15年） 1941（昭和16年） 1942（昭和17年） 1943（昭和18年） 1944（昭和19年） 1945（昭和20年） 1946（昭和21年） 1947（昭和22年） 1948（昭和23年） 1949（昭和24年） 1950（昭和25年） 1951（昭和26年） 1952（昭和27年） 1953（昭和28年） 1954（昭和29年） 1955（昭和30年） 1956（昭和31年） 1957（昭和32年） 1958（昭和33年） 1959（昭和34年） 1960（昭和35年） 1961（昭和36年） 1962（昭和37年） 1963（昭和38年） 1964（昭和39年） 1965（昭和40年） 1966（昭和41年） 1967（昭和42年） 1968（昭和43年） 1969（昭和44年） 1970（昭和45年） 1971（昭和46年） 1972（昭和47年） 1973（昭和48年） 1974（昭和49年） 1975（昭和50年） 1976（昭和51年） 1977（昭和52年） 1978（昭和53年） 1979（昭和54年） 1980（昭和55年） 1981（昭和56年） 1982（昭和57年） 1983（昭和58年） 1984（昭和59年） 1985（昭和60年） 1986（昭和61年） 1987（昭和62年） 1988（昭和63年） 1989（平成元年） 1990（平成2年） 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兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村を入力してください。 その他の住所・建物名を入力してください。 宅急便センターコード ヤマトの営業所コードを入力してください。 宅急便センターコードを調べる 電話番号 電話番号を入力してください。 検査キットの到着希望日時 到着希望日 指定なし 到着希望時間 指定なし AM中 14:00～16:00 16:00～18:00 18:00～20:00 19:00～21:00 検査キットの発送元名 処方を発送する際の発送元名をお選び頂けます。 イースト駅前クリニック 新宿院 院長の名前を記載 事前問診票 今までに薬で副作用が起こったことがありますか ある ない 「ある」と回答された方は、医薬品名と具体的な副作用をご記載ください ※150文字以内 現在、治療中で服薬中の医薬品がございますか ある ない 「ある」と回答された方は、服用中の医薬品名をご記載ください 今までかかったことのある病気・治療 ※複数選択可 肝機能障害 低血圧・高血圧 糖尿病 甲状腺疾患 突発性難聴 不整脈 狭心症 心筋梗塞 硝酸剤（ニトロ製剤等）の処方 冠動脈ステント挿入/冠動脈バルーン拡張術等 脳梗塞 脳出血 循環器疾患 透析治療（慢性腎不全） 網膜色素変性症 緑内障 泌尿器疾患 前立腺治療等（外科治療含む） 消化器疾患 腹部外科手術等 悪性腫瘍 喘息 じん麻疹などのアレルギー 精神疾患 不眠症 その他 ※150文字以内 AGA治療を行ったことはありますか？ 現在行っている 以前行っていたことがある 行ったことがない 現在行っている方 AGA治療を行っている場合、検査結果の数値が低く出る場合があります。 数値が下がっているということはAGA治療薬がしっかり効いている証拠でもあります。 また、治療を取り組み始めてから1カ月程度であれば数値は下がっていない可能性もございます。 治療を現在行っている方はご了承の上でご利用ください。 当院での治療をご希望場合は是非検査結果を受付までお持ちください。 以前行っていたことがある方 AGA治療を終了してから間もない場合、検査結果の数値が低く出る場合があります。 数値が下がっているということはAGA治療薬がしっかり効いていた証拠でもあります。 また、数値が高く出た場合は再度症状が進行する可能性もありますので、治療の再開の有無のご判断の基準としてご活用ください。 治療の再開をご希望場合は是非検査結果を当院までお持ちください。 行ったことがない方 治療開始のするかどうかの基準としてご活用ください。 育毛剤などはAGAの原因であるホルモンには作用しないため、検査キットを活用してAGAの原因であるジヒドロテストステロンの数値を図り、今後の対策の方向性を決める為にご活用ください。 治療をご希望の場合は是非検査結果を当院までお持ちください。 プライバシーポリシー 1.基本理念 イースト駅前クリニック（以下、当クリニック）は当クリニックが運営するウェブサイト（以下、当サイト）上で患者様から提供された個人情報を尊重し、患者様の個人情報の取扱いに際しては適切な管理をおこなうとともに、外部への流出防止に努めています。 また外部からの不正なアクセス、または紛失・破壊・改ざんなどの危険に対しては、適切且つ合理的なレベルの安全対策をおこない、患者様の個人情報の保護に努めています。 当クリニックが保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。 2.収集と利用目的について 当クリニックのサイト上で取得した患者様のメールアドレス、お名前、住所、生年月日などの個人情報を収集させていただき、「6.利用について」に記載の利用目的で利用致します。 3.管理について 患者様から収集させていただいた個人情報は、当クリニックによって適切、かつ厳重に管理し、患者様の個人情報への不正なアクセスや情報の紛失、破壊、改ざん及び遺漏等が起きぬよう、予防ならびに安全策を講じます。その主な内容は以下のとおりです。 （人的安全管理措置） • 個人データの取扱いに関する留意事項について、従業者に定期的な研修を実施しています。 （物理的安全管理措置） • 個人データを取り扱う区域において、従業者の入退室管理及び持ち込む機器等の制限を行うとともに、権限を有しない者による個人データの閲覧を防止する措置を実施しています。 （技術的安全管理措置） • アクセス制御を実施して、担当者及び取り扱う個人情報データベース等の範囲を限定しています。個人データを取り扱う情報システムを外部からの不正アクセス又は不正ソフトウェアから保護する仕組みを導入しています。 4.個人情報の第三者への提供について 当サイトは、利用者の個人情報を利用者の同意なしに第三者に開示することはありません。ただし、以下の場合はのぞきます。 • 患者様の同意があった場合 • 裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合 • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合 患者様にサービスを提供する目的で、当クリニックからの委託を受けた会社が情報を必要とする場合（ただしこれらの会社も、個人情報を目的の限度を超えて利用することはできません） 5.個人情報の開示・修正・削除、権利行使等について ご提供いただいた個人情報は、ご本人様から下記の要請を受けた場合、速やかに対応いたします。 • 提供いただいた情報の内容確認 • 修正・更新・削除 • 個人情報の利用に関する同意の撤回 6.利用について 当サイトが入手した患者様の個人情報は、下記の目的のため利用させていただくことがあります。 • ダイレクトメールの配信 • イベントの告知 クリニックに関する情報等の告知 また、契約による義務付けの方法等により、利用者からの漏えい・再提供の防止などを図ります。 7.問い合わせ窓口について 個人情報に関するお問い合わせ窓口は下記の通りです。 メールでのお問い合わせ 新宿西口院：03-6258-1818 shinjyuku@eastcl.com 8.リンクについて 当サイトへのリンクは、個人、企業を問わず自由といたします。ただし、当クリニックが不適切と判断した場合には、リンク不可とさせていただく場合もございます。 9. クッキーについて 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